Souvislost orální restrikce s poruchou artikulace

Poruchu artikulace můžeme z logopedického hlediska definovat jako narušení výslovnosti určité hlásky nebo skupiny hlásek, která neodpovídá kodifikované normě českého jazyka. Spisovnou výslovností se zabývá ortoepie, jejíž součástí je také ortofonie, tedy nauka o znění hlásek spisovného jazyka. Popis artikulační patologie je potom předmětem logopedie.

Nesprávná výslovnost může být přítomna u všech věkových kategorií, avšak typická je spíše pro dětský věk, kdy dochází k vývoji artikulace jednotlivých hlásek a mělo by dojít k úpravě nesprávné nebo patologické výslovnosti. Je potřeba mít na paměti, že jednotlivé hlásky se vyvíjí podle náročnosti od nejjednodušších např. hlásky [p], [b], [m] až po ty nejsložitější např. hlásky [r]. Vývoj výslovnosti bývá individuální, jsou však vývojové mezníky, kdy očekáváme, že dítě začne danou hlásku vyslovovat. V tabulce níže uvádíme přibližný vývoj výslovnosti jednotlivých hlásek. 

V prvním stádiu vývoje řeči dítě nejprve hlásku slyší a zpracovává vjemy dle svých možností a vzápětí zkomoleně opakuje. Zcela zásadní je správný mluvní vzor, který dítě slyší vyslovovat jednotlivé hlásky a tím si je osvojuje do svého fonemického inventáře. Správná výslovnost hlásek je až pomyslnou třešničkou na dortu, za kterou stojí fungující další subsystémy. Aby byl jedinec schopen artikulovat, musí být schopen adekvátně dýchat. Výdechový proud vzduchu musí být dostatečný a plynulý, aby mohl rozechvět hlasivky (došlo k fonaci), následně pokračuje do rezonančních dutiny, kde dochází k uplatnění ústní nebo nosní rezonance a až na závěr přichází do dutiny ústní, kde dochází k artikulaci. Pokud má dítě problém s dýcháním, což u dětí s orálními restrikcemi vidíme pravidelně, může dojít k narušení artikulace jednotlivých hlásek. Zvláště artikulace sykavek [c], [s], [z], [č], [š], [ž], [r] a [ř] vyžaduje dostatečný a usměrněný výdechový proud vzduchu. Abychom mohli lépe porozumět artikulačním obtížím, je potřeba znalost alespoň artikulačního místa hlásek. Artikulační místo jednotlivých hlásek znázorňuje diagram níže.

Možná souvislost zkrácené retní uzdičky a narušené výslovnosti

Nedostatečná pohyblivost horního, dolního nebo obou rtů může narušit dostatečný retní uzávěr potřebný pro výslovnost hlásek [p], [b], a [m]. Dále snížená pohyblivost rtů může také ovlivnit artikulaci labiodentálních hlásek [v] a [f]. Pokud nejsme schopni korigovat pohyb rtů do úsměvu nebo našpulení, může být také narušena výslovnost vokálů [e], [i], [o] a [u], obou řad sykavek [c], [s], [z], [č], [š] a [ž] a/nebo hlásky [ř]. 

Možná souvislost zkrácené jazykové uzdičky a nesprávné výslovnosti hlásek

Zkrácená jazyková uzdička ovlivní pohyblivost jazyka ve vertikálním směru, kdy jeho pohyblivost je možná z větší části pouze v horizontální rovině. Pro správnou artikulaci a klidovou polohu jazyka však potřebujeme pohyblivost ve vertikále. 

Nedostatečná elevace jazyka může ovlivnit artikulaci hlásek [t], [d], [n], [l] a [r], kdy musí být čelistní úhel příliš malý a tím vzniká menší prostor pro artikulaci. Často u dětí vidíme nízkou polohu při artikulaci těchto hlásek. Je-li uzdička příliš krátká, může omezit pohyb jazyka dozadu dutiny ústní, kdy se může projevit jako narušení artikulace hlásek [ť], [ď], [ň] a [j]. Typicky si všímáme kratší uzdičky u dětí, které mají dlouhodobý problém s vyvozením hlásek [k] a [g]. Z naší klinické zkušenosti se ukazuje, že dítě je schopno i se zkrácenou uzdičkou hlásky artikulovat hlásky v rámci akustické kodifikované normy českého jazyka, ale tato artikulace je velmi namáhavá a automatizace vyvozených hlásek je dlouhodobá. Jedinec vyvozené hlásky v řeči často vynechává nebo nahrazuje hláskami artikulačně pro něj jednoduššími. Realizujeme-li u dítěte palatogram či lingvogram, dojdeme k závěru, že artikulační místo není zcela správné. Po provedené frenulektomii se artikulace často upraví pouhým myofunkčním cvičením. Uvolnění jazyka umožňuje nastolit adekvátní pohyb a hlásky se v řeči postupně spontánně upraví. Délka této úpravy je závislá na věku pacienta a také na jeho orálně-motorických schopnostech. Pokud je patologie dlouhodobého rázu a dítě artikuluje hlásku např. interdentálně (hlásky [t], [d], [n], [c], [s], [z]) nebo velárně (hláska [r]) je potřeba artikulační terapie pod vedením logopeda.

Výzkumů zabývajících se vztahem narušené artikulace v souvislosti s orální restrikcí není mnoho. V tuzemském prostředí tyto výzkumy zcela absentují. Zahraniční výzkumy nelze plně aplikovat na naše prostředí vzhledem k artikulačním specifikům každého jazyka. Ze zahraničních výzkumů však můžeme zmínit např. jednu z prvotních studií Fletchera a Meldruma (1968). Výzkumníci hledali vztah mezi délkou frena a jeho vlivem na artikulaic jedince. Závěrem výzkumu bylo zjištění, že děti, které vykazovaly kratší délku lingválního frena, vykazovaly častější chyby v artikulaci. Z dalších studií můžeme jmenovat výzkum Messnera a Lalakea (2002), kteří sledovali poruchu artikulace u jedinců před frenulektomií. Nesprávná výslovnost byla hodnocena i 15 z 21 dětí. Po operaci se artikulace zlepšila u 9 dětí. Přetrvávající problémy s artikulací byly sledovány u 2 dětí. Z hlediska škály srozumitelnosti řeči, kterou vyplňovali rodiče před a po operaci bylo patrné zlepšení. Před operací byla průměrná srozumitelnost 3,4 a po operaci rodiče hodnotili srozumitelnost 4,2 body (p<0.01). Podle Kummerové (2005) má zkrácená jazyková uzdička jen malý vliv na artikulaci hlásek [l] a [θ]. Dopad zkrácené jazykové uzdičky na artikulaci je podle Gato (2016) jevem sekundárním. Zkrácené lingválním frenum má dopad na orální fázi polykání. Nedostatečná pohyblivost jazyka brání adekvátnímu sání, vede k nesprávnému žvýkání a formování bolusu. Narušená orální fáze polykání následně vede k dentální malokluzi, nesprávnému postavení orálních struktur a nízkým schopnostem disociace čelistí, rtů a jazyka.

Systematické review Wanga a kol. (2021) poukázalo na nedostatek studií, které by sledovaly vztah ankyloglosie a poruch artikulace. Publikované studie jsou většinou realizovány na malém vzorku a z výzkumu není plně jasná souvislost mezi ankyloglosií a artikulačními nedostatky. 

Ze závěrů zahraničních studií vyplývá, že nemůžeme jednoznačně prokázat vztah mezi artikulací a ankyloglosií. Jako přínosný se nám jeví pohled Gato (2016), která na problematiku nahlíží komplexně od jejího základu. 

Zdroje

BAXTER, R., 2018. Tongue tie. Alabama Tongue-Tie Center: USA. ISBN 978-1-7325082-0-0.

FLETCHER, S. G., MELDRUM, J. R., 1968. Lingual function and relative length of the lingual frenulum. Journal of Speech and Hearing Research. 11(2), s. 382-390. DOI: 10.1044/jshr.1102.382.

GATO, K. K., 2016. Understanding the Orofacial Complex. Outskirts Press: USA. ISBN 978-1-4787-7442-6

KUMMER, A. W. 2005. Ankyloglossia: To clip or not to clip? That’s the question. The ASHA Leader. 10, s. 6-30. DOI: 10.1044/leader. FTR2.10172005.6.

MARSHALLA, P., 2019. The Marshalla Guide: A  topical anthology of speech movement techniques for motor speech disorders and articulation deficits. Shanti MxGinley: USA. ISBN 978-0-9791749-5-7.

MESSNER, A. H., LALAKEA, M. L., ABY, J., MACMAHON, J., BAIR, E., 2000. Ankyloglossia: incidence and associated feeding difficulties. Archives of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, 126(1), s. 36-39. DOI: 10.1001/archotol.126.1.36.

SALOMONOVÁ, A. 2003. Dyslalie. In ŠKODOVÁ, E, JEDLIČKA, I., et al. Klinická logopedie. 1. vyd. Praha: Portál. ISBN 80-7178-546-6.

WANG, J., YANG, X., HAO, S., WANG, Y., 2021. The effect of ankyloglossia and tongue-tie division on speech articulation: A systematic review. International journal of paediatric dentistry, 32(2), s. 144-156. DOI: 10.1111/ipd.12802.