Menu
Fyziologický vývoj dítěte a adekvátní postura těla se týká mnoha odborníků, nejen fyzioterapeutů. Nejsme-li schopni správně držet naše tělo ve vzpřímené poloze, odrazí se to nejen na nesprávném pohybovém stereotypu, který často řešíme s rehabilitačním lékařem a fyzioterapeutem, ale i na správnosti dýchání, které můžeme řešit s dechovým terapeutem, fyzioterapeutem či logopedem. Nejsme-li schopni dýchat se zapojením bránice, mohou se vyskytnout obtíže se správnou výslovností hlásek mateřského jazyka. Tento problém nejčastěji řešíme s logopedem.
Podíváme-li se na posledních dvacet a více let vývoje dětí, tak si můžeme všimnout, že dochází k dramatickému nárůstu počtu dětí, které se nevyvíjejí podle typické trajektorie, kterou bychom běžně očekávali. Nedostatky můžeme pozorovat např. v oblasti senzorické integrace, motorických dovedností, ve vývoji řečových a jazykových dovedností, také ve schopnosti učit se anebo v osvojování sociálních dovedností. Většinou se jedná o souhrn obtíží, které je potřeba řešit komplexně v rámci týmové spolupráce.
Postura těla odráží zralost funkce nervových center, která se následně reflektuje v procesu učení se něčemu novému. Na obrázku níže můžeme vidět zjednodušenou formu tzv. pyramidy učení, kterou v roce 1996 sestavil Williams a Shellenberger.
Pyramida nám ukazuje hierarchické uspořádání jednotlivých funkcí, které jsou potřeba k tomu, abychom se dokázali učit. Úplně nejníže stojí centrální nervová soustava, bez jejíž adekvátní funkce se nemohou správně vyvíjet ani další potřebné schopnosti. Centrální nervová soustava (CNS) dává informace naším svalům a řídí dýchání. Pokud postupně nedozrává a dochází k jejímu narušení, významně to ovlivní náš motorický vývoj a následně naší posturu. Jednou z příčin odchylného vývoje CNS mohou být přetrvávající primární reflexy (bližší informace níže v článku).
Orální restrikce mohou negativně ovlivnit inhibici primárních reflexů jako je hledací, sací a babkinův reflex. Ve chvíli, kdy zkrácené orální frenum (lingvální, bukální a/nebo labiální) omezuje aktivitu artikulačních orgánů, není dítě schopno adekvátně sát. Jak jsme již popsali v článku Problematické kojení, může zkrácené frenum způsobit obtíže s kojením na straně matky i dítěte, které postupem času často vedou k předčasnému odstavení dítěte. Dítě je potom krmeno z láhve. Během krmení z láhve však dochází k aktivaci jiných svalů orofaciální oblasti (např. výrazně aktivnější je m. mentalis a naopak méně aktivní je m. buccinator), které ovlivní další vývoj obličeje. Je-li dítě krmeno z láhve, stává se hledací reflex nadbytečným, protože láhev dítě nemusí vyhledávat. U těchto dětí se pak může stát, že reflex nebyl plně nasycen a došlo k jeho předčasnému, avšak latentnímu útlumu. Tento „spící“ reflex se poté může kdykoliv během dalšího vývoje aktivovat. Stejně tak nemusí být krmením z láhve dostatečně nasycen sací reflex, který se také projevuje v dalším vývoji dítěte. Pro děti s nedostatečnou inhibicí těchto reflexů je typická frontální nebo interdentální poloha jazyka, zvýšená stimulace orální dutiny (potřeba si neustále něco vkládat do úst, okusování tužek, žmoulání trička, okusování nehtů a např. v dospělosti zvýšená potřeba kouřit). Primární reflexy jsou úzce propojeny a nedojde-li k inhibici jednoho reflexu, může se tím ovlivnit inhibice reflexů dalších.
Děti krmené z láhve se seznamují dříve s orálním dýcháním než děti kojené, a začínají tento způsob používat i mimo krmení. Ústní dýchání neumožňuje správnou klidovou polohu jazyka. Jazyk leží na spodině dutiny ústní a svým tlakem působí na dolní čelist, která se snižuje, ale zároveň zasouvá a tím dochází k odlišnému postavení v temporomandibulárním kloubu. Působením gravitace, tlaku jazyka a čelisti dochází k předklánění celé hlavy. Mění se postavení krční páteře a může vznikat tzv. hrb v přechodu krční a hrudní páteře. Jestliže dýcháme ústy, tak často náš dech nevychází z bránice, ale pouze z hrudníku či oblasti podkličku. Následně se nám oslabuje střed těla, začínají nám padat ramena, záda se zakulacují a bortí se celá postura. Nesprávné zapojení středu těla zapříčiní náklon pánve, nesprávné postavení kyčelních a kolenních kloubů. Při přetrvávání orálního dýchání se nám v důsledku oslabeného středu začnou vtáčet kotníky a dochází k oplošťování chodidla. Postupně se dostáváme do začarovaného kruhu, kdy se nám bortí celá postura a nám se hůře pohybuje. V tomto případě se počáteční myofunkční porucha v orofaciální oblasti rozšíří na celé tělo a problém je potřeba řešit komplexně od základů, jinak nemůže být žádná terapie dostatečně efektivní a změna není dlouhodobě udržitelná.
Již v intrauterinním vývoji se začínají vyvíjet primární reflexy, které by měly být přítomné hned po narození. Jedná se o reakce, které vycházejí z mozkového kmene a pomáhají dítěti v prvních dnech po porodu přežít. Motorický vývoj v prvním roce (než začneme samostatně chodit) je řízen primárními reflexy. Primární reflexy ukazují, jak dozrává naše CNS. Postupně jsou nahrazovány přechodnými reflexy nebo posturálními reakcemi, které jsou řízeny z vyšších mozkových center a zůstávají po celý zbytek našeho života. Tyto posturální reakce nám umožňují vykonávat nejrůznější pohyby a činnosti automaticky, takže můžeme uvolnit mozkovou kapacitu na jinou aktivitu.
K základním primárním reflexům, které jsou zásadní pro naše přežití v prvních dnech a měsících po narození řadíme Moro reflex, tonický labyrintový reflex, asymetrický tonický šíjový reflex a symetrický tonický šíjový reflex, které vidíme znázorněny na obr. 1 (Harsanyi a kol., 2020).
V průběhu našeho vývoje může působit spousta faktorů, která zapříčiní nedostatečnou inhibici primárních reflexů a ty pak na určitém stupni symptomatiky mohou přetrvávat. V prenatálním období je pro nás zásadní období od 8. týdne těhotenství do období porodu. Rizikovým faktorem je přílišný stres matky nebo šok, užívání alkoholu, drog či nedoporučovaných léků v průběhu těhotenství. Významný vliv na vývoj reflexů má také pohybová aktivita matky v průběhu těhotenství, její celkový zdravotní stav a výživa. K možným perinatálním příčinám neutlumení primárních reflexů řadíme císařský řez, překotný nebo naopak protrahovaný porod, použití kleští nebo vakuové extrakce, asfyxii či nízkou porodní hmotnost. U novorozence a kojence pozorujeme abnormality v motorických vzorcích, které mohou signalizovat problémy s primitivními reflexy. Při zvedání dítě ztuhne, snadno se poleká, odtáhne se při doteku, nerado se koupe a obléká.
Často se objevují problémy se sáním a krmením. Kojenci a batolata později dosahují vývojových mezníků, mívají slabý svalový tonus, vykazují abnormální reakce na očkování a častěji trpí na záněty středouší. Onemocnění v prvním roce života s vysokými horečkami; nedostatečná stimulace kojence v poloze na břiše, která pomáhá rozvoji svalů krku a ramen; nedostatečný čas strávený volným pohybem na podlaze (dlouhý pobyt v zavinovačce, nosítku, houpadle, kočárku či autosedačce), stresující prostředí nebo nevhodné stravování mohou být příčinou přetrvávání primárních reflexů v postnatálním období (Berne, 2006; Goddard Blythe a kol., 2017). Hölscher (2014) doplňuje některé další příčiny. V období těhotenství působí rizikově na přetrvávání primárních reflexů kouření, ustavičné zvracení, virové onemocnění matky, neléčená těhotenská cukrovka nebo riziko potratu. V období během porodu může mít vliv na nedostatečnou inhibici primárních reflexů podání medikace na urychlení nebo zpomalení průběhu porodu, indukce porodu, epidurální anestezie či omotaná pupeční šňůra okolo krku dítěte. Pokud přetrvává klastr těchto reflexů nebo je symptomatika vyššího stupně, může to mít negativní vliv na vývoj jedince v mnoha oblastech.
K aktivaci Morova reflexu dochází v případě náhlé a nečekané události či působení nadměrného hluku. K dalším situacím, které mohou spustit Moro reflex patří stimulace labyrintu vnitřního ucha změnou pozice hlavy, náhlé pohyby nebo změny světla v zorném poli či silná bolest, náhlá změna teploty nebo hrubé fyzické zacházení u novorozenců a kojenců (Goddard, 2005). Ve chvíli, kdy dojde k aktivování Morova reflexu, spustí se jedna nebo více fyzických odpovědí. K těm nejčastějším reakcím těla řadíme okamžité vzrušení s prudkou inhalací, moment zamrznutí těla nebo naopak nastartování, které je následováno prudkým výdechem často doprovázeným pláčem (Goddard Blythe, 2016; Vingrálková, 2018).
V případě, že nebyl reflex inhibován, může jedinec reagovat hypersenzitivně na úrovni jednoho nebo několika smyslů. Nečekaný, např. auditivní, vizuální, pohybový nebo vestibulární vjem nutí jedince ke stálé pohotovosti, kdy vědomí vykazuje ustavičně zvýšenou aktivitu. Jeho tělo je pořád připraveno k útěku nebo útoku, což vede k permanentně zvýšené produkci adrenalinu a kortizolu (Goddard, 2005; McEwen, 2008; Claessens, 2011; Futagi a kol., 2012).
Dlouhodobé přetrvávání Morova reflexu vede k problémům s vestibulárním ústrojím, které se projeví jako kinetóza přetrvávající i po pubertě. Dále zaznamenáme problémy s rovnováhou a koordinací, které jsou velice zřetelné při míčových hrách. Dítě vykazuje známky gravitační nejistoty, nadměrného strachu z pádu a výšek (McDonald, 2019; Tammi a kol., 2020). Taktilní hypersenzitivita zapříčiní, že se dítě nesnese dotek na svém těle. Při různých pohybech může docházet ke kontaktu jednotlivých částí těla a z toho důvodu se jedinci s Moro reflexem raději hýbou co nejméně. Máme-li nedostatek pohybu, oslabují se svaly našeho těla a následně dochází k nesprávnému držení těla.
Plantární reflex se vztahuje k chodidlu a reakční odpověď nebývá tak silná jako u reflexu palmárního. Jedná se o polysynaptický povrchový reflex řízený z center v míšním segmentu L4-S2 (aferentní a eferentní vlákna v tibiálním nervu), který reaguje na stimuly působící na chodidlo (Futagi, Suzuki, 2010). Působíme-li slabým tlakem pod prsty na chodidle, dojde k jejich sevření.
Nedostatečná inhibice plantárního reflexu může být způsobena i nevhodnou obuví v dětském věku. Často u kojenců či batolat s aktivním plantárním reflexem vidíme stočení prstů při obouvání bot, které je velmi komplikované až nemožné. Ve školním věku se problémy manifestují při sportu, zvláště při běhu. Pro dítě je namáhavé udržet rovnováhu a koordinovat končetiny. Při chůzi či delším stoji může jedinec pociťovat bolesti v oblasti beder a/nebo kříže (Walker, 2013). Osoby s neinhibovaným plantárním reflexem trpí na bolesti holení a četné vymknutí kotníků. Zrakový analyzátor podporuje udržení rovnováhy. Z tohoto důvodu lidé s přetrvávajícím plantárním reflexem neradi vycházejí ven za tmy. U dětí s nedostatečně utlumeným plantárním reflexem bývá častěji diagnostikována spasticita (Futagi, Suzuki, 2010; Walker, 2013).
Asymetrický tonický šíjový reflex (ATŠR) pomáhá plodu při porodu, kdy rotace hlavy umožní uvolnění ramen. Je-li porod překotný, uměle vyvolaný, s použitím kleští či vakuové extrakce nebo provedený císařským řezem, nedochází ke správné aktivizaci reflexu nebo jeho plnému využití, což se promítne do dalšího vývoje dítěte (Berne, 2006; Love, Webb, 2009).
V případě, že ATŠR přetrvává, dochází k souhybům ruky a oka. Tyto souhyby komplikují sledování tabule nebo počítače při psaní. Při chůzi bývá narušena rovnováha, jelikož při pohybu hlavy dochází k narovnání ruky a nohy na stejné straně (Gieysztor a kol., 2018). Narušuje se koordinace oko ruka, která se projeví zejména při sportování (házení a chytání míče). Dítě obtížně vnímá vzdálenosti, a tak může narušovat osobní zónu druhého, vrážet do věcí okolo sebe apod. (Berne, 2006). Psaní nebývá silnou stránkou, písmo je neupravené, obtížně čitelné. Dítě má nesprávný úchop psacího a kreslícího náčiní, nedokáže používat pinzetový úchop (Volemanová, 2019). Nedostatečný pinzetový úchop může vést k vybíravému chování v jídle (Fernando, Potock, 2015). Dle McPhillipse a kol. (2000) se problémy s rovnováhou projeví i ve vývoji řeči a jazyka. Obtíže se také objeví při osvojování čtenářských dovedností a při určování času. Dítě bude mít problémy s překročením střední linie ve vertikálním směru tzn. při psaní pravou rukou na levém papíře bude písmo neúhledné, nečitelné nebo dítě nebude schopno na této stránce vůbec psát (Berne, 2006). Děti, které nemají dostatečně integrovaný asymetrický tonický šíjový reflex, nejsou schopné bilaterální integrace (problémy s křížovými pohyby, plazením atp.). Dítě může mít zkříženou nebo nevyhraněnou lateralitu oka, ruky a nohy (Kiebzak a kol., 2015; McDonald, 2020). Narušeno může být i vizuální sledování, které se promítne do schopnosti číst. U dospívajících jedinců je možné zaznamenat chronické obtíže s rameny, krční páteří a skoliózu, jelikož silný asymetrický tonický šíjový reflex způsobuje fyzické problémy ve vývoji kostí, které ovlivňují klouby a skeletální struktury. Stereotypní cvičení k inhibici ATŠR vedlo u dětí ke zlepšení jejich čtenářských obtíží (Hölscher, 2014; Kiebzak a kol., 2015; Tammi a kol., 2020).
Tonický labyrintový reflex (TLR) výrazně ovlivňuje vestibulární systém a jeho kooperaci s dalšími smysly. Pomáhá nám s udržením vycentrované polohy těla během pohybu. Opět se jedná o reflex, který způsobuje reakci těla na polohu hlavy. Je-li hlava v předklonu, dojde ke skrčení horních i dolních končetin na obou stranách. Hlava v záklonu způsobí natažení horních i dolních končetin (Goddard, 2005).
Pokud tonický labyrintový reflex přetrvává, zažíváme nestabilitu při chůzi a stoji, obtížně odhadujeme vzdálenost, hloubku, rychlost a okolní prostor. V pozici vleže děti obtížně zvedají hlavu, svalové napětí bývá nižší a může docházet k hypermobilitě kloubů. Častá je chůze po špičkách ještě po 3,5 letech věku dítěte (Goddard Blythe, 2005). Při pohybu můžeme pociťovat nauzeu. Dochází k narušení orientace a prostorového vnímání. Napětí očních svalů bývá snížené, děti obtížněji ovládají pohyby očí a často šilhají. Výjimkou nebývá ani narušené binokulární vidění (Kiebzak a kol., 2012). Blomberg a Dempsey (2011) doplňují symptomy přetrvávání TLR o snížené svalové napětí, nesprávnou posturu při přetrvávání TLR dopředu. Spojitost vidí také s ADHD a ADD.
U symetrického tonického šíjového reflexu dochází k pohybu hlavy do předklonu a záklonu. Jedná se o zralejší pohybový vzorec, který je pozorovatelný v prvních dnech po narození, ale plně aktivním se stává okolo 6.-9. měsíce po narození a k jeho inhibici dochází přibližně v 9.-11. měsíci věku dítěte (Goddard Blythe, 2005).
STŠR pomáhá dítěti se zaujetím vzporu klečmo nebo šikmého sedu. Před samotným lezením se dítě ustaluje v pozici na čtyřech a pohupuje se dopředu a dozadu. Tímto pohybem dochází k postupné inhibici reflexu (Goddard Blythe, 2005; Goddard Blythe, Lazarev, 2018). Tělo se pak může tzv. rozdělit ve středu, kdy je dítě schopno používat izolovaně horní a dolní končetiny. Pokud reflex přetrvává, dítě leze později nebo tuto vývojovou fázi vynechá. Lezení je asynchronní s vytočenýma rukama ven, se zvedáním nártů nad zem nebo s chůzí v pozici medvěda. Nápadné je i sezení, kdy je preferován tzv. W sed – sed mezi patami. U dětí s mozkovou obrnou pomáhá reflex při sezení (Niklasson a kol., 2009; Tammi a kol., 2020). V průběhu vývoje nám reflex umožňuje procvičit změnu pohledu z dálky do blízky (zaostříme do dálky a následně se podíváme na blízký bod), která je potřebná ve škole při opisování z tabule (vede k častému přepisování textu). K symptomům přetrvávání reflexu řadíme špatné 3D vidění, obtíže s očními pohyby ve vertikálním směru. Reflex znesnadňuje koordinaci oko ruka. Problémy se objeví i při organizování a plánování (Kumar a kol., 2012; Goddard, Blythe, 2016).
